Программа по когнитивной реабилитации

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) - механическое повреждение черепа и внутричерепных структур (головного мозга, сосудов, черепных нервов, мозговых оболочек). Основными причинами ЧМТ являются дорожно-транспортные происшествия, бытовые, производственные, а также спортивные травмы.

Программа по когнитивной реабилитации

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) - механическое повреждение черепа и внутричерепных структур (головного мозга, сосудов, черепных нервов, мозговых оболочек).

 Основными причинами ЧМТ являются дорожно-транспортные происшествия, бытовые, производственные, а также спортивные травмы. В группе риска находятся и пожилые люди, у которых велика вероятность падения.


Выделяют несколько классических форм ЧМТ:

  1. Сотрясение головного мозга. При данной травме отсутствуют выраженные нарушения в работе мозга, а симптомы характеризуются нестойкостью и обратимостью (как правило, в течение нескольких дней);

  2. Ушиб головного мозга. В этом случае происходит повреждение тканей мозга. Почти всегда наблюдаются участки некроза нервной ткани;

  3. Сдавление головного мозга (гематомой, отёком, воздухом);

  4. Диффузное аксональное повреждение (ДАП). Резкое ускорение или торможение головы (например, при ДТП) приводит к натяжению и частичному или полному разрыву аксонов. Часто сопровождается мелкоочаговыми геморрагиями (кровоизлияниями) по всему головному мозгу. Наиболее тяжёлая черепно-мозговая травма;

  5. Субарахноидальное кровоизлияние (кровоизлияние в пространство между мозговыми оболочками).

Помимо классических форм существуют и дополнительные классификации ЧМТ, предоставляющие более подробную информацию о характере травмы.

когнитивная реабилитация

По степени тяжести

  • Лёгкая степень. Характеризуется непродолжительной потерей сознания и амнезией, а такжеи быстрой обратимостью симптомов (несколько минут или десятков минут). К лёгкой степени относятся сотрясение головного мозга и ушиб лёгкой степени;

  • Средняя степень тяжести. Более длительная потеря сознания и амнезией (несколько суток), а также наличие чёткой очаговой симптоматики (нарушение речи, парезы, атаксии…). К средней степени относят ушиб головного мозга средней степени;

  • Тяжёлая степень. Характеризуется массивным очаговым повреждением мозгового вещества, которое часто сопровождается субарахноидальным кровоизлиянием и переломом костей свода и основания черепа. Клинически проявляется длительной утратой сознания (свыше 1 ч), амнезией (свыше 24 ч), тяжёлым нарушением жизненно важных функций, выраженными очаговыми симптомами (нарушением движения глазных яблок, глотания, параличами, децеребрационной ригидностью), эпилептическими припадками. К тяжёлой степени относятся ушиб головного мозга тяжёлой степени, тяжёлое диффузное аксональное повреждение, сдавление головного мозга.

По опасности инфицирования

  • Открытая травма (повреждение мягких тканей головы, что приводит к риску инфицирования раны);

  • Закрытая травма (без повреждения мягких тканей голову, не проникающая рана).

По характеру повреждения

  • Изолированная ЧМТ (повреждение только черепа и мозга);

  • Сочетанная ЧМТ. Повреждение головного мозга сочетается с одновременным повреждением внутренних органов и опорно-двигательного аппарата;

  • Комбинированная ЧМТ (КЧМТ). Совокупность многофакторных повреждений. Возникает в результате одномоментного воздействия сразу нескольких травмирующих факторов (термические, лучевые, бактериальные).

Основными последствиями ЧМТ являются двигательные нарушения. Эти последствия делают человека практически полностью зависимым от окружающих. Становится невозможным перемещение, а порой и элементарные движения (поднятие руки, ноги), вследствие чего невозможность осуществлять самоуход, утрачиваются бытовые навыки. Помимо двигательных нарушений выделяют другие серьёзные последствия ЧМТ. Эти нарушения можно разделить на 3 большие группы:

  1. Эмоциональные (агрессивность, эмоциональная лабильность, эмоциональная уплощённость, эйфория или, наоборот, депрессия, апатия ).

  2. Поведенческие (аспонтанность, сексуальная расторможенность, двигательное возбуждение, дезориентация, неадекватные реакции).

  3. Когнитивные (нарушения памяти – ретроградная амнезия, фиксационная амнезия, парамнезии, нарушение регуляторных и исполнительных функций, нарушение концентрации и устойчивости внимания, замедление нервно-психических процессов, нарушение программирования своей деятельности, нарушение оптико-пространственных функций, речевые нарушения, нарушение письма, чтения и счёта, расстройство мыслительных операций...).

Основной принцип реабилитации– это работа мультидисциплинарной бригады, которая состоит из лечащего врача, нейропсихолога, эрготерапевта, физического терапевта и мед.персонала. Восстановление отдельно взятой нарушенной функции не всегда способствует более лучшему использованию её в повседневной деятельности.

когнитивная реабилитация после травм

Каждая функция входит в целую систему действий. Когда эта система автоматизируется, то превращается в навык. Первое, что происходит после травм и инсультов – это утрата бытовых навыков. Главной целью работы мультидисциплинарной бригады является возвращение человеку утраченных социально-бытовых навыков. Поэтому одной работой нейропсихолога здесь не обойтись. Каждый специалист выполняет свои задачи, которые подчинены общей цели. В постановке целей мы исходим из желаний самого пациента и его родственников.

Задачи когнитивной реабилитации:

  • восстановительные тренировки нарушенных когнитивных функций (памяти, внимания, зрительного восприятия, речи, исполнительных функций);

  • переобучение утраченным повседневным навыкам;

  • обучение использованию внутренних стратегий компенсации функционального дефицита (проговаривание программы действий, аутотренинг, саморелаксация, мысленные самоинструкции, создание ассоциативных образов для лучшего запоминания, усиленная концентрация на задаче, медленное и чёткое произнесение слов для улучшения произносительной стороны речи, просьба к окружающим говорить помедленнее для лучшего понимания обращённой речи и тд.);

  • обучение использованию внешних стратегий компенсации функционального дефицита (использование блокнотов и записных книжек, органайзеров, калькуляторов, текстов с крупным шрифтом, информационных плакатов с надписями о желаниях и потребностях пациента, коммуникативных карт, ведение дневников с каждодневным планированием, использование трости и тд.);

  • реорганизация окружающей среды ( перепланировка комнаты с учётом ограничений пациента, письменные подсказки и указатели на стенах и дверях, обучение персонала правильной коммуникации с пациентом – замедление речи, короткие и чётко сформулированные просьбы, тихий спокойный голос, составление индивидуального меню при необходимости, информационные листы в каждой комнате, с указанием того, что может и что не может пациент, опознавательные знаки возле каждого пациента при повышенном риске падения и тд.).

Диагностика нарушений

Для исследования эмоциональной сферы мы используем следующие методы:

  1. Наблюдение;

  2. Беседа;

Психодиагностические методики

  • Исследование уровня тревоги ( шкала Спилбергера-Ханина, шкала психологического стресса RSM-25, шкала тревожности Тейлора, госпитальная шкала тревоги и депрессии);

  • Исследование депрессии ( шкала Бека, самооценка депрессии Цунга);

  • Тип психологической защиты от травмы /болезни (диагностика коппинг-механизмов по Хейму, коппинг-стратегии Лазаруса, восстановление локус-контроля).
Проективные методы.

Для исследования поведенческих нарушений мы используем следующие методы:

  • Наблюдение за пациентом в разных условиях (с родственниками, окружающими людьми, инструкторами, врачами, в ресторане, с медицинским персоналом). Наблюдая в течение дня за пациентом, можно сделать вывод об основных тенденциях в поведении пациента и провоцирующих факторах.

  • Психодиагностические методики ( Frontal Behavior Inventory (FBI), Social interaction and communication skills checklist).

Для диагностики когнитивных нарушений используется количественная и качественная оценка состояния высших психических функций. Мы применяем как скрининговые методы оценки, так и батарею более подробных нейропсихологических тестов. Количественная оценка даёт возможность наблюдать за динамикой восстановления когнитивных функций. Качественная оценка помогает выявить структуру когнитивного дефекта, в котором будут отражены не только нарушенные, но и сохранные звенья психической деятельности. Именно эти сохранные звенья и являются опорными точками при восстановлении функций головного мозга.

  • Монреальская шкала оценки когнитивных функций (МоСа-тест);

  • Краткая шкала оценки ментального статуса (MMSE);

  • классические луриевские методы диагностики

Основные принципы когнитивной реабилитации

Принцип дозированности
При планировании индивидуальной программы реабилитации необходимо учитывать степень тяжести травмы и соматическое состояние пациента. Важным являются показатели нейродинамики головного мозга (уровень активного внимания и концентрации, истощаемость и работоспособность, инертность, уровень бодрствования и активность в течение дня). От этих показателей будет зависеть время и количество занятий, уровень доступности материала, тактика построения самого занятия.

Принцип системности.
Когнитивная реабилитация пациента представляет собой отлаженную систему работы группы специалистов. Это позволяет нам более целостно охватить все проблемы пациента. Каждый специалист мультидисциплинарной бригады является звеном этой системы. Выполняя каждый свои функции , специалисты помогают пациенту не изолированно отрабатывать нарушенную функцию, а включать её в повседневную деятельность, возвращая человеку возможность самостоятельного функционирования.

Принцип регулярности.
Занятия должны быть регулярными и равномерно распределены во времени. Для людей после черепно-мозговой травмы недопустимы большие промежутки между занятиями. Тяжесть состояния пациента не должна быть помехой для каждодневных занятий. Лучше сделать занятие менее насыщенным по содержанию и коротким по времени, но регулярным.

Принцип активности.
Только при активном участии самого пациента возможно достижение положительных результатов в реабилитации. Для этого важно с самого раннего периода после травмы формировать у человека сильную мотивацию к восстановлению, побуждать к ответственности за те результаты, которых он будет достигать дальше.

Принцип индивидуальности.
Каждый случай – уникален. Мы подбираем индивидуальный набор методик и техник, которые будем использовать непосредственно с данным пациентом. Индивидуальный подход к каждому отдельному случаю позволяет не упустить важные моменты в восстановлении. Кроме того, необходимо учитывать тяжесть травмы, состояние пациента, уровень образования, возраст и тд.

Коррекционные мероприятия при эмоциональных и поведенческих нарушенияхv

Эмоциональные нарушения после ЧМТ условно можно разделить на 2 группы:

  1. Не связанные с повреждением головного мозга. Такие нарушения являются ответной реакцией психики на травматическую ситуацию (госпитализация, резкое ограничение жизнедеятельности, снижение качества жизни, срыв планов на будущее…). Тяжесть симптомов будет зависеть от преморбидной личности человека, т.е. от особенностей его личности до травмы. Был ли опыт тяжёлых стрессовых ситуаций, как с ними справлялся, как реагировал на жизненные трудности? Всё это непосредственно влияет на поведение пациента после травмы: впадёт ли он в депрессию или стойко примет жизненные испытания.
  2. Нарушения, связанные с поражением определённых зон мозга, отвечающих за регуляцию эмоционального состояния человека, программирование и контроль над своим поведением, степень осознанности поступков.

Для первой группы нарушений необходима психотерапевтическая помощь.

Задачи психологической реабилитации:

  • преодоление стресса;

  • выражение чувств;

  • создание мотивации на реабилитацию;

  • осознание своих симптомов;

  • формирование адекватной внутренней картины болезни;

  • психологическая поддержка на всех этапах эмоционального переживания травмы;

  • усиление ответственности пациента за достижения в восстановлении;

  • проработка негативных мыслей и формирование более позитивных установок;

  • переосмысление образа жизни и системы ценностей;

  • формирование иерархии целей на будущее с учётом возможностей и ограничений;

  • сформировать конструктивные решения в сложившейся ситуации.

Психотерапия является наиболее эффективным методом реабилитационного воздействия при эмоциональной патологии, неадекватных установках, отсутствии мотивации и социальной дезадаптации в целом. 

реабилитация после травм

Существуют различные школы психотерапии, а внутри каждой из них – сотни техник. Выбор конкретного вида и техник психотерапии зависит от различных факторов (возраст пациента, тяжесть его состояния, уровень мотивации, срок реабилитации, отношения к психотерапии в целом).

Рациональная психотерапия. Доступное и аргументированное разъяснение пациенту особенностей его травмы, плана проведения реабилитационных мероприятий, возможных осложнениях, а также сохранных функциях и акцентированность на положительной динамике. В результате целенаправленных бесед вызываются изменения поведения, установок, отношения к себе и окружающей действительности, проводится коррекция противоречивости, непоследовательности и бездоказательности суждений и образа мыслей пациента. К данному виду помощи прибегают не только психотерапевты, но и врачи-реабилитологи, лечащие врачи, нейропсихологи, а иногда и сами родственники пациента. Также психотерапевт поможет разобраться в психологических причинах травмы, найти в ней рациональный смысл и сделать выводы относительно своего образа жизни или особенностей мировоззрения.

Телесно-ориентированная психотерапия и её разновидности.
Лучшее осознавание своего тела, саморегуляция с помощью дыхания, поиск и разблокировка мышечных зажимов, проживание симптомов через тело, разрядка нереализованной энергии, снятие мышечной боли и спастики… Вот далеко не полный перечень задач, которые выполняют телесные техники.

Когнитивная психотерапия.
Когнитивная терапия ставит перед собой задачу прямо воздействовать на когниции пациента (мысли, установки, ожидания). Терапия заключается в поиске искажений в мышлении и в обучении альтернативному, более реалистичному способу восприятия своей жизни.

Поведенческая психотерапия.
Закрепление желательных форм поведения в сложившейся ситуации.

Суггестивная психотерапия.
Основным приемом является суггестия — внушение, которое проводится психотерапевтом или другим специалистом, имеющим высокий авторитет у пациента. Суггестия может оказываться непосредственно психотерапевтом (гипноз), либо исходить от близкого человека, в виде бездоказательной команды (призыва или лозунга), вызывающей у пациента определенные мысли, чувства, образы, ощущения, движения, вегетативные реакции.

Аутогенная тренировка.
Метод самовнушения, направленный на улучшение самочувствия и коррек¬цию настроения и поведения.

Релаксация.
Снятие общего напряжения и мышечных зажимов, расслабление, саморегуляция, нормализация дыхания.

Групповая психотерапия. Создаются специальные группы пациентов, перенесших ЧМТ. Обозначается определённый круг проблем, которые решаются в группе. Совместная работа, групповая поддержка, опыт преодоления других пациентов помогает справиться с депрессией и вернуть стремление к жизни.

Для второй группы нарушений, связанных с непосредственным повреждением определённых участков головного мозга, необходима нейропсихологическая коррекция. Данный вид реабилитационных мероприятий осуществляет нейропсихолог, логопед-афазиолог, частично эрготерапевт.

В зависимости от особенностей эмоциональных и поведенческих нарушений специалистом подбирается определённый комплекс упражнений, заданий или действий, которые направлены на осознавание своего дефекта и улучшение контроля над своим поведением. Используются следующие упражнения и задания:

  • рассчитанные на активизацию всей психической деятельности;

  • направленные на улучшение концентрации внимания;

  • направленные на улучшение произвольного внимания;

  • улучшающие переключаемость внимания;

  • игры и задания, улучшающие скорость реакций;

  • формирующие целенаправленное поведение;

  • улучшающие программирование и контроль за своими действиями;

  • активизирующие пациента и включающие его в деятельность.

Разнообразие симптомов делает каждый случай уникальным. Поэтому для каждого пациента необходима своя стратегия реабилитационных воздействий. Выбор упражнений и заданий будет зависеть от тяжести и качества нарушений. Индивидуальный подход к каждому пациенту крайне важен для перспективной реабилитации.

Коррекционные мероприятия при когнитивных нарушениях

После детальной нейропсихологической диагностики высших психических функций составляется программа когнитивной реабилитации. Структура дефекта позволяет выявить нарушенные и сохранные звенья психической деятельности. Нарушенные звенья будут являться мишенью реабилитации. При этом восстановление нарушенных функций происходит за счёт сохранных звеньев.

В зависимости от особенностей когнитивного дефекта, используются упражнения и задания, имеющие следующую направленность:

  • улучшение нейродинамических процессов головного мозга : концентрация, устойчивость и переключаемость внимания, работоспособность, скорость протекания психических процессов, уровень регуляции режима сна-бодрствования);

  • восстановление гностических функций (восприятие): зрительный предметный гнозис, оптико-пространственный, акустический, цветовой, лицевой, цифровой, буквенный и др.;

  • восстановление праксических функций (произвольные движения) : динамический праксис, конструктивный, оральный, кинестетический и др.;

  • восстановление функции программирования, регуляции и контроля за деятельностью: планирование деятельности, целенаправленность, поэтапность действий, самокоррекция допущенных ошибок, контроль за действиями и аффектами и др.

Автор статьи: нейропсихолог центра «Три сестры» Андреева Н.Е.

Контактная информация

Щелковское шоссе, дер. Райки, ул. Чеховская, дом 1

Щелковское шоссе, дер. Райки, ул. Чеховская, дом 1

Забронировать пребывание
Консультация специалиста

Специалист Центра реабилитации свяжется с вами в течение 15 минут

Специалист Центра реабилитации свяжется с вами в течение 15 минут

Реабилитация после

Инсульт

Первые шаги на пути к выздоровлению

Травма позвоночника

Полное или частичное восстановление функций

Черепно-мозговая травма

Комплексная реабилитация после сотрясения мозга

Онкология

Ликвидация последствий болезни и лечения

ДЦП

Последовательная и комплексная реабилитация

Детская реабилитация

Индивидуальная интенсивная терапия

Гериатрическое отделение

Для пациентов пожилого возраста

8 (800) 775-57-35 Бесплатный звонок по России

+7 (499) 755-77-75 Горячая линия

+7 (495) 287-49-49 Регистратура

Заказать обратный звонок

Специалист Центра реабилитации свяжется с вами в течение 15 минут